Žádost o přijetí k hospitalizaci

Identifikační údaje žadatele či pacienta

Kontaktní osoba

Závazné prohlášení pacienta nebo osob blízkých pacienta (příbuzných)

Žadatel výslovně žádá a souhlasí s tím, aby mu poskytovatel – konkrétní zdravotnické zařízení, které je součástí sítě Sanatorium – v rámci dlouhodobé ošetřovatelské péče zprostředkoval a poskytl zdravotnické a doplňkové nezdravotnické služby. Výčet těchto služeb, jejich rozsah, podmínky poskytnutí, výše úhrady a způsob platby jsou uvedeny ve Všeobecných smluvních podmínkách poskytovatele, se kterými byl žadatel prokazatelně seznámen.

Podmínkou pobytu v Sanatoriu Pardubice je respektování Vnitřního řádu, léčebného režimu a diety ze strany pacienta i blízkých osob.

Jsem si vědom/a, že žádám o pobyt, po jehož ukončení zhojením, stabilizací či naplněním maximální možné délky pobytu pro typ zařízení odb. OD:0005, kdy již nebude možné dalším pobytem docílit podstatného zlepšení zdravotního stavu (zdravotní služba), bude pacient propuštěn do domácí péče nebo přeložen do jiného zařízení, které si sám (popř. prostřednictvím rodiny) zajistí.

Pacient (nebo jeho zákonný zástupce) a další uvedené osoby berou na vědomí, že jejich osobní údaje uvedené v tomto formuláři budou zpracovávány správcem – poskytovatelem zdravotních služeb – za účelem poskytování zdravotní péče, vedení zdravotnické dokumentace, plnění zákonných povinností a komunikace s příslušnými institucemi, zejména zdravotními pojišťovnami a orgány státní správy. Zpracování osobních údajů probíhá v souladu s Nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 (GDPR) a zákonem c. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. Podrobné informace o rozsahu, účelech a právních základech zpracování osobních údajů, včetně práv subjektu údajů, jsou dostupné u správce osobních údajů.

Doporučení lékaře k hospitalizaci pacienta v Sanatoriu Pardubice

Informace pro doporučujícího lékaře: Sanatorium Pardubice je zařízení dlouhodobé ošetřovatelské péče. Je možné žádat o přijetí pacientů, u kterých je zcela dokončen diagnostický proces, je dokončena léčba interkurentních onemocnění (např. infekce), mají nastavenu stabilní chronickou farmakoterapii, která nevyžaduje časté úpravy podle stavu anebo laboratorních hodnot. Sanatorium Pardubice není připraveno ošetřovat pacienty s potřebou intermitentní nebo trvalé oxygenoterapie.

Sanatorium Pardubice není provozováno ve zvláštním režimu, není vybaveno uzavřeným oddělením a z důvodu stavebně technického uspořádání a personálního obsazení není možné ošetřovat pacienty vyžadující zvýšený dohled, diagnostiku a léčbu deliria či jemu podobných stavů.

Pacienta je možno převzít do péče jenom pokud faktický zdravotní stav pacienta odpovídá údajům v žádosti a zároveň odpovídá typu a vybavení zdravotnického zařízení poskytovatele a pokud pacientův stav neumožnuje účinnou ambulantní formu léčby a rehabilitace. Od hospitalizace lze očekávat stabilizaci somatického stavu, zmírnění obtíží, zlepšení sebeobsluhy nebo pohyblivosti, a tím umožnění návratu do přirozeného prostředí pacienta do 3 měsíců od přijetí pacienta.

Údaje o pacientovi

Základní diagnóza

K žádosti je nutné doložit aktuální lékařskou zprávu včetně medikace.