Žádost o přijetí k hospitalizaci

Jste-li lékař a potřebujete vyplnit Doporučení lékaře k hospitalizaci pacienta, přejděte na tento formulář.

Identifikační údaje žadatele či pacienta

Kontaktní osoba

Závazné prohlášení pacienta nebo osob blízkých pacienta (příbuzných)

Žadatel výslovně žádá a souhlasí s tím, aby mu poskytovatel – konkrétní zdravotnické zařízení, které je součástí sítě Sanatorium – v rámci dlouhodobé ošetřovatelské péče zprostředkoval a poskytl zdravotnické a doplňkové nezdravotnické služby. Výčet těchto služeb, jejich rozsah, podmínky poskytnutí, výše úhrady a způsob platby jsou uvedeny ve Všeobecných smluvních podmínkách poskytovatele, se kterými byl žadatel prokazatelně seznámen.

Podmínkou pobytu v Sanatoriu Pardubice je respektování Vnitřního řádu, léčebného režimu a diety ze strany pacienta i blízkých osob.

Jsem si vědom/a, že žádám o pobyt, po jehož ukončení zhojením, stabilizací či naplněním maximální možné délky pobytu pro typ zařízení odb. OD:0005, kdy již nebude možné dalším pobytem docílit podstatného zlepšení zdravotního stavu (zdravotní služba), bude pacient propuštěn do domácí péče nebo přeložen do jiného zařízení, které si sám (popř. prostřednictvím rodiny) zajistí.

Pacient (nebo jeho zákonný zástupce) a další uvedené osoby berou na vědomí, že jejich osobní údaje uvedené v tomto formuláři budou zpracovávány správcem – poskytovatelem zdravotních služeb – za účelem poskytování zdravotní péče, vedení zdravotnické dokumentace, plnění zákonných povinností a komunikace s příslušnými institucemi, zejména zdravotními pojišťovnami a orgány státní správy. Zpracování osobních údajů probíhá v souladu s Nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 (GDPR) a zákonem c. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. Podrobné informace o rozsahu, účelech a právních základech zpracování osobních údajů, včetně práv subjektu údajů, jsou dostupné u správce osobních údajů.